Paine是什么意思ne在线翻译读音例句

２０１６年Ｕ月第４３卷第２２期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ！ＭｅｄｌｃｌｎｅＮ。 ． Ｄ】６．Ｖｏ】．４ ．Ｎ０．

；“

ａｌｎ

破裂

ｅ 点脑室穿刺协助治疗

颅内多发动脉瘤

罗文伟鲍遇海王晓亮 张春林 黄金生 陈文培

【摘要】 目的探讨早期颅内多发动脉瘤破裂出血后的显微手术方法。方法选取２３例颅内多发动脉瘤患

者，经翼点开颅，均在发病７２ ｈ内手术，经改良Ｐａｉｎｅ点脑室穿刺放出脑脊液后，急诊显微手术夹闭破裂的颅内动

脉瘤４９个，包裹２个。结果２３例开颅手术患者共成功夹闲动脉瘤５０个（其中一次夹闭３个动脉瘤２例，１次夹

闭２个动脉瘤１５例，１次夹闭１个动脉瘤加包裹１个动脉瘤１例，分次夹闭４个动脉瘤１例，分次夹闭２个动脉瘤

４例）。结论颅内多发动脉瘤显微手术方法复杂，改良Ｐａｉｎｅ点脑室穿刺放出脑脊液能有效减轻早期手术时的急

性脑肿胀，利于通过早期手术处理所有动脉瘤，但需要结合患者的实际情况制订个性化的手术方案，以取得较好的

临床效果。

【关键词】 颅内多发动脉瘤；破裂；早期手术

基金项目： 福建省南平市科技项目计划基金资助项目［Ｎ２０１１Ｚ１５（５）］

Ｉｍｐｒｏｖｅｄ Ｐａｉｎｅ ｐｏｉｎｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｉｎ ｔｈｅ ａｓｓｉｓｔｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｒｕｐｔｕｒｅｄ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ

ｍｕｌｔｉｐｌｅ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ Ｌｕｏ Ｗｅｎｗｅｉ ，Ｂａｏ Ｙｕｈａｉ，Ｗａｎｇ Ｘｉａｏｌｉａｎｇ，Ｚｈａｎｇ Ｃｈｕｎｌｉｎ，Ｈｕａｎｇ Ｊｉｎｓｈｅｎｇ，

Ｃｈｅｎ Ｗｅｎｐｅｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＮａｎｐｉｎｇ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ｔｏ Ｆｕｊｉａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉ—

ｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｐｉｎｇ ３５３０００，Ｃｈｉｎａ

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ ｍｅｔｈｏｄｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｓｔａｇｅ ｏｆ ｒｕｐ—

ｔｕｒｅｄ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｍｕｌｔｉｐｌｅ索组词语 ａｎｅｕｒｙｓｍｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｗｅｎｔｙ．ｔｈｒｅｅ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ａｎｅｕ—

ｒｙｓｍｓ ｗｅｒｅ ｓｅｌｅｃｔｅｄ，ｔｈｒｏｕｇｈ ｐｔｅｒｉｏｎ ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ，ａｌｌ ｏｆ ｔｈｅｍ ｗｅｒｅ ｏｐｅｒａｔｅｄ ｗｉｔｈｉｎ ７ ２ ｈ ｏｆ ａｔｔａｃｋ．

Ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ｐａｉｎｅ ｐｏｉｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ，ａｎｄ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｍｉｃｒｏｓｕｒ—

ｇｉｃａｌ ｃｌｉｐ ｃｌｏｓｅｄ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍ ｉｎ ４９ ｃａｓｅｓ，ｐａｒｃｅｌ ｉｎ ｔｗｏ ｃａｓｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｗｅｎｔｙ—

ｔｈｒｅｅ ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｐｌａｃｅｄ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ ｃｌｏｓｅｄ ５ ０ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ（ｔｈｅ ｃｌｉｐｐｅｄ ｔｈｒｅｅ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ

ｉｎ ｔｗｏ ｃａｓｅｓ，ｏｎｅ ｔｉｍｅ ｃｌｉｐｐｉｎｇ ｔｗｏ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ ｉｎ １ ５ ｃａｓｅｓ，ｏｎｅ ｔｉｍｅ ｃｌｉｐｐｉｎｇ ｏｎｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ ａｎｄ

ｗｒａｐｐｅｄ ｉｎ ｏｎｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ东临碣石以观沧海翻译 ｉｎ ｏｎｅ ｃａｓｅ，ｓｕｂ ｃｌｉｐｐｉｎｇ ｆｏｕｒ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ ｉｎ ｏｎｅ ｃａｓｅ，ａ ｃｌｉｐｐｉｎｇ ｔｗｏ ａｎｅｕ

ｒｙｓｍｓ ｉｎ ｆｏｕｒ ｃａｓｅｓ）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍ ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ ｍｅｔｈ—

ｏｄｓ ａｒｅ ｃｏｍｐｌｅｘ，ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ｐａｉｎｅ ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｒｅｌｅａｓｅｄ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｃａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｒｅ

ｄｕｃｅ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｂｒａｉｎ ｓｗｅｌｌｉｎｇ，ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｉｎ ｆａｖｏｒ ｏｆ ａｌｌ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｓｕｒｇｅｒｙ

ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｂｕｔ ｎｅｅｄ ｔｏ ｂｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ａｃｔｕａｌ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｅｖｅｌｏｐ ｐｅｒｓｏｎａｌｉｚｅｄ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｐｌａｎ，

ｉｎ ０ｒｄｅｒ ｔｏ ｏｂｔａｊｎ ａ ｂｅｔｔｅｒ ｃｌｉｎｉｃａ１ ｅｆｆｅｃｔ．

【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｉｎｔｒａｅｒａｎｉａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ；Ｒｕｐｔｕｒｅ；：Ｅａｒｌｙ ｓｕｒｇｅｒｙ

Ｆｕｎｄ ｐｒｏｇｒａｍ：Ｓｕｐｐｏｓｅｄ ｂｙ ｔｈｅ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ Ｐｒｏｊｅｃｔ Ｐｌａｎ ｏｆ Ｎａｎｐｉｎｇ Ｃｉｔｙ，Ｆｕｊｉａｎ

ｐｒｏｖｉｎｃｅ［Ｎ２０１１Ｚ１５（５）］

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：

－ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１６．２２．０２０

作者单位：３５３０００福建医科大学附属南平第一医院神经外科

（罗文伟、王晓亮、张春林、黄金生、陈文培）；北京宣武医院神

经外科（鲍遇海）

．占 ．

良期

改早

・６２・ ２０１６年１ １月第４３卷第２２期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｎｏｖ．２０１６，Ｖｏ１．４３，Ｎｏ．２２

颅内多发动脉瘤（ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓ，

ＭＩＡｓ）是指颅内同时存在２个及以上的动脉瘤。其发

生破裂的概率及病死率远高于单发动脉瘤…。近年

来随着医学影像技术的快速发展，如ｃＴ血管造影（ＣＴ

ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）、数字减影血管造影（ｄｉｇｉｔａｌ ｓｕｂｔｒａｃ—

ｔｉｏｎ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）、磁共振血管造影（ＭＲ ａｎｇｉ－

ｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＡ）等检查技术不断进步，使颅内多发动脉

瘤的诊断率得到提高。但ＭＩＡｓ病情复杂，尤其是早

期手术脑肿胀，手术难度明显加大，并发症明显增多。

本研究以２０１１年７月至２０１６年１月颅内多发动脉瘤

患者２３例为研究对象，探讨用改良Ｐａｉｎｅ点脑室穿刺

结合显微神经外科技术治疗早期破裂颅内多发动脉

瘤，效果较好。

１资料与方法

１．１一般资料：２３例患者中男９例，女１４例，年龄

２０～７０岁，平均４７岁。症状首发为头痛、头晕及脑膜

刺激征，并伴有程度不等的意识障碍，从发病到手术最

短６ ｈ，所有患者均在发病７２ ｈ内手术。术前Ｈｕｎｔ．

Ｈｅｓｓ分级：Ｉ～Ⅲ级ｌ６例，Ⅳ～Ｖ级７例。所有患者

均行ＣＴ检查，主要表现为鞍上池、侧裂池、前纵裂池

等蛛网膜下腔出血征象，部分病例血肿破人额叶、颞叶

或脑室内，均经３Ｄ ＣＴＡ或３Ｄ—ＤＳＡ造影证实为ＭＩＡｓ。

共５２个动脉瘤，后交通动脉瘤２７个，前交通动脉瘤

８个，大脑中动脉瘤９个，眼动脉瘤３个，颈内动脉．脉

络膜前动脉３个，基底动脉分又部１个，大脑后动脉１

个。动脉瘤直径：＜０．５ ａｍ ４个，０．５—１．５ ａｍ ４１个，

１．６～２．０ ａｍ ６个，＞２．０ ａｍ １个。

１．２手术方法：本研究均以早期显微手术（出血或就

诊７２ ｈ内）为原则。根据多发动脉瘤各自所在区域进

行ＭＩＡ分级，将颅腔以大脑镰、小脑幕为界分成四区：

左、右大脑半球区和左、右小脑半球区。所有动脉瘤均

位于一个区域内为Ｉ级，位于２个区域内为Ⅱ级，位

于３个区域内为Ⅲ级，位于４个区域内为Ⅳ级＿２］。

Ｉ级者行单侧开颅；Ⅱ级者若一侧开颅即能完全分离

并显露所有动脉瘤，则一侧开颅，否则需行双侧开颅；

Ⅲ级者行双侧开颅；本研究无Ⅳ级动脉瘤。动脉瘤直

接夹闭４９个，包裹２个，未处理１个（原因为动脉瘤

小，家属拒绝手术）。手术采用常规翼点人路（本组

１例巨大型眼动脉瘤采取先暴露颈总、颈内、颈外动

脉）切开硬膜，所有患者开颅后均可见不同程度脑肿

胀，先经改良Ｐａｉｎｅ点（蝶骨嵴残端侧裂静脉向外延伸

３中国四大才子 ｃｍ做一等边三角形的顶点）以脑室穿刺针垂直于皮

层穿刺４～５ ｅｍ至侧脑室额角缓慢放出脑脊液，待肿

胀的脑组织松软后，拔除穿刺针，用一８号脑室引流管

沿穿刺窦道置入，于高出皮层部分约１ ａｍ处剪断，留

置的引流管残端周围用脑棉保护好并让脑脊液随脑搏

动顺利流出。镜下充分分离侧裂池并进一步释放脑脊

液，让脑组织继续回缩，轻柔牵开额、颞叶，逐步显露载

瘤动脉及瘤颈。个别张力高、暴露困难者，尤其是前交

通动脉瘤，可切除同侧额极，以便显露。术中首先显露

载瘤动脉的近端，随时准备放置Ｉ临时阻断夹，细心分离

瘤颈周围组织及可能的穿支血管暴露完全后，放置合

适的永久动脉瘤夹，探查有无动脉瘤颈夹闭不全或误

夹周围重要血管。直径＜１．５ ａｍ的小型动脉瘤完全

夹闭即可，大型动脉瘤夹闭后最好穿刺瘤体使之塌陷

减轻其对周围神经组织的压迫作用，而对本组１例直

径＞２．５ ｃｍ巨大型眼动脉瘤先在颈部分离并临时夹闭

颈内动脉，再从颅内磨除前床突暴露并缩窄瘤颈后夹

闭，切除瘤体。

２结果

本研究２３例患者均在３ ｄ内采用改良Ｐａｉｎｅ点

脑室穿刺协助显微手术夹闭颅内多发动脉瘤。其中

２例并发基底动脉分叉部动脉瘤１个及大脑后动脉

１个者二期行血管内栓塞治疗。术后２２例患者恢复

良好，１例因严重血管痉挛致大面积脑梗死致植物生

存。本研究２３例通过开颅手术患者共成功夹闭动脉

瘤５０个（其中一次夹闭３个动脉瘤２例，１次夹闭２个

动脉瘤１５例，１次夹闭１个动脉瘤加包裹１个动脉瘤

１例，分次夹闭４个动脉瘤１例，分次夹闭２个动脉瘤

４例）。２３例患者随访时进行ＧＯＳ评分，５分１７例，

４分２例，３分２例，２分１例，１分１例。２２例患者经

３Ｄ－ＣＴＡ或（和）ＤＳＡ复查，未见新生动脉瘤。

３讨论

３．１ ＭＩＡｓ的诊断：ＭＩＡｓ临床并不罕见，但各家发生

率报道不一。文献报道ＭＩＡｓ约占所有颅内动脉瘤的

８．７％一４５．０％，平均１６．０％ｌ３－４ ３。目前临床诊断颅

内动脉瘤并不困难，但要完全诊断ＭＩＡｓ却非易事，近

年来随着影像学技术的发展，尤其是双源螺旋ＣＴ及骑蛇难下(双)金银花露

３Ｄ—ＣＴＡ技术的应用，ＭＩＡｓ检出率增加。宋明等 ５ 认

为，ＣＴＡ对颅内动脉瘤诊断的敏感性为９５％，特异性

为８３％。国外报道认为，ＣＴＡ对Ｗｉｌｌｓ环周围动脉瘤

诊断的敏感性为９７％，特异性为１００％ｌ６ Ｊ。３Ｄ．ＣＴＡ也

为早期诊断及手术治疗提高了无创、快捷、准确的特

点，可精确显示动脉瘤瘤颈大小及其与载瘤动脉、颅骨

之间关系，并能经三维图像旋转，立体多角度观察，使

术者在术前可以对颅内多发动脉瘤大小、数量、瘤颈宽

度、瘤体形态、瘤顶指向、责任血管、以及动脉瘤与载瘤

动脉周围血管之间有立体结构空间的判断，有利于术

前模拟人路。

３．２如何判断破裂的动脉瘤：①根据ＣＴ中蛛网膜下

腔出血所在脑池及特点可初步判断破裂动脉瘤可能的

部位，如以纵裂池出血或破入额叶的血肿为应考虑前

１６ １ １月第４３卷第２２期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｎｏｖ．鸣啭的近义词 ２０１６．ｖ０１．４３．Ｎ０

交通动脉瘤破裂，若出现外侧裂池出血或破人颞叶形

成血肿则应考虑大脑中动脉瘤及部分后交通动脉瘤破

裂，鞍上池大量出血时则应考虑后交通动脉瘤或后循

环动脉瘤破裂。②３Ｄ．ＣＴＡ上显示动脉瘤形态不规

则，如分叶、泡状突起或鹿角等异状时应考虑为动脉瘤

破裂。③根据神经系统定侧或定位体征，如偏瘫、失

语、动眼神经麻痹等判断相应处的动脉瘤。④由于破

裂动脉瘤常常并发血肿、脑水肿、脑梗死形成占位效应

并使局部血管移位，另外蛛网膜下腔出血处的载瘤动

脉及周围的动脉血管亦常出现血管痉挛，藉此亦可提

供判断依据。本组病例根据以上方法术前均准确判断

出破裂动脉瘤。

３．３ 手术时机与方法：既往主张延期手术的观点认

为：①动脉瘤破裂早期由于颅内血肿致脑肿胀会导致

术中侧裂分离困难、脑脊液不宜放出；蛛网膜下腔积

血、粘连，脑池解剖不清，势必加强术中牵拉，使动脉瘤

破裂概率大大增加，术后相应死残率升高，胡天八月即飞雪打一生肖 而颅内多发

动脉瘤尤其凶险，故应先行保守治疗，待病情稳定后再

行手术；②患者早期因动脉瘤破裂造成一般状况及意

识水平不好，此时手术可能会造成全身情况更差，此现

象在老龄及多基础病患者中表现尤为明显。但再破裂

和继发性脑血管痉挛具有高致死致残性，文献报道采

取保守治疗的患者病死率高达８０％ 。本研究病例

中，虽然因早期手术均存在程度不等的脑肿胀，但因我

们均使用改良Ｐａｉｎｅ点脑室穿刺放出脑脊液使术中脑

肿胀迅速下降，为接下来的分离蛛网膜下腔、动脉瘤颈

及手术顺利进行创造了很好的前提条件。故我们支持

早期诊断、治疗将动脉瘤排除于循环之外是最理想的

治疗方案 这一观点。结合文献 报道，笔者认为：

为防止动脉瘤再次破裂造成的血肿压迫及血管痉挛造

成的严重不良预后，即使术前Ｈｕｎｔ－Ｈｅｓｓ分级较差的

患者，若生命征及手术条件允许也应尽可能一次性早

期处理所有动脉瘤。

３．４动脉瘤处理先后问题：手术治疗中，对于已破裂

的ＭＩＡｓ。原则上是先处理破裂动脉瘤再处理未破裂动

脉瘤，但若手术路径先达未破裂动脉瘤则可先行处理，

同时在ＭＩＡｓ中更应考虑到夹闭完首个动脉瘤后在术

野可能给随后其他的动脉瘤处理带来的影响和困难。

而对于微小型未破裂动脉瘤，如果位置深，难处理，观

察可能是个较好的选择。许百男等 认为，若一次开

颅即能较好显露所有动脉瘤则一期手术，若多发动脉

・６３・

瘤位于双侧而无法通过一侧人路完全显露则采取分期

手术，首先夹闭已破裂的动脉瘤，再择期处理未破裂动

脉瘤。固然通过早期一期手术夹闭所有动脉瘤可以避

免残留动脉瘤破裂、降低患者费用，同时减少了等待手

术对患者的心理影响，但其也存在手术时间相对较长、

创伤大、脑血管骚扰刺激多等不足，尤其对于全身状况

不佳的患者，可能会明显增加并发症的发生率。

笔者认为：对于明确诊断ＭＩＡｓ的患者，应行全面

评估，根据动脉瘤的大小、部位、形状并结合术者本身

手术能力强弱，来判断能否进行一期手术。虽然本研

究病例通过改良Ｐａｉｎｅ点脑室穿刺后大大降低了早期

手术时脑肿胀带来的障碍，并通过结合显微神经外科

技术在治疗早期破裂颅内多发动脉瘤方面取得了较好

的疗效，但也不过分强调一期手术的重要性，而是强调

既要综合评判患者的全身情况及其对手术的耐受性，

也要考虑延期手术可能对患者造成的严重后果，对每

个患者从“危险／效益比值”的角度进行权衡利弊，制

定出个性化的治疗方案，以取得较好疗效。

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ａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｎｅｕｒｉｓｍａｌ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ａ ｓｔａｔｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｈｅａｌｔｈ。

ｃａｒｅ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ ｆｒｏｍ ａ ｓｐｅｃｉａｌ ｗｒｉｔｉｎｇ ｇｒｏｕｐ ｏｆ ｔｈｅ Ｓｔｒｏｋｅ Ｃｏｕｎｃｉｌ，

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（收稿日期：２０１６一Ｏ８—０６）

（本文编辑：傅利霞）